U.O. CURE PALLIATIVE         
Hospice “Raggio        di Sole” Salemi              

Resp. Dott. G. Lipari                                        	     
 Sistema Sanitario Nazionale
              Regione Siciliana
           Via Mazzini 1 -91100 Trapani
        Tel 0923 805111 –fax 0923 873745
            Codice Fiscale – P. IVA 02363280815	
Doc.2 : SCHEDA CLINICA PER PRESA IN CARICO PER LE CURE PALLIATIVE

A CURA DEL MEDICO CURANTE (Med.Curante è il Medico che ha in cura il paziente)
L’ ASP Tp, per correttamente valutare le necessità assistenziali del paziente
(Assistenza domiciliare o ricovero in Hospice), prega voler compilare il questionario.

Nome_______________________________ Cognome _________________________________________
Diagnosi: _____________________________________________________________________________
N.B. In presenza di paziente affetto da patologia neoplastica, segnalare:
Terapia chirurgica  e/o chemioterapie  e/o radioterapie, etc.______________________________________
______________________________________________________________________________________
Sede/i di metastasi  ______________________________________________________________________
Esami ematochimici alterati:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Karnofsky  Performance Status :
100:  	Normale, Nessun Sintomo, Non Evidenza di malattia.
  90: 	In grado di svolgere attività normale, lievi sintomi o segni di malattia
  80: 	Attività normale svolta con fatica, qualche segno o sintomo di malattia.
  70: 	Inabile al lavoro, può’ accudire a se stesso.
  60: 	Richiede solo occasionalmente assistenza.
  50: 	Richiede considerevole assistenza e frequenti cure mediche.
  40: 	Non può accudire a se stesso, richiede speciali cure ed assistenza.
  30: 	Molto compromesso, è indicata l’ospedalizzazione per quanto la morte non sia imminente.
  20: 	Molto grave, ospedalizzazione necessaria, necessario trattamento attivo di supporto.
  10: 	Moribondo, stato pre agonico e agonico.
    0: 	Morto
Valutazione: ___________________________________________________________________________

Palliative Prognostic score (PaPs)
Nausea:	lieve □	moderata □   	grave □
Vomito:	lieve □	moderata □	grave □
Stipsi: 	lieve □	moderata □	grave □
Diarrea: 	lieve □	moderata □	grave □
Cachessia:	lieve □	moderata □	grave □
Astenia:	lieve □	moderata □	grave □
Faticabilità:	lieve □	moderata □	grave □
Dispnea:	lieve □	moderata □	grave □
Tosse:	lieve □	moderata □	grave □
Emottisi:	lieve □	moderata □	grave □
Singhiozzo	lieve □	moderata □	grave □
Prurito:	lieve □	moderata □	grave □
Sudorazione	lieve □	moderata □	grave □
Ematuria	lieve □	moderata □	grave □

DOLORE:  Controllato □   Incontrollato □   Controllo Insoddisfacente □    Breakthrough Pain SI □ NO □    
Fa uso di Oppioidi SI □  NO □          Trattamenti Invasivi  SI □ (___________________________) NO  □    
Insufficienza Renale  SI □  NO □      Ostruzione Urinaria:  SI □   NO □         Fistole Urinarie:  SI □  NO  □    
Infezione del Cavo Orale:     Fungine □     Batteriche □     Virali □    	           Xerostomia:  SI □  NO  □    
Scialorrea: SI □  NO □    Stomatite:  SI □  NO □    
Insufficienza Epatica:   SI □  NO □       specificare se c’ è presenza di:            Ascite □  Varici Esofagee  □
Ipertensione Endocranica   SI □  NO □      Compressione Midollare  SI □  NO □     Epilessia:  SI □  NO  □    
Sintomi psichiatrici:   Delirium SI □  NO □                                   Alterazione del Linguaggio:  SI □  NO □    
Disorientamento Spaziale:   SI □  NO □                                       Disorientamento Temporale:  SI □  NO  □    Disturbi cognitivi:   Alterazione dell’attenzione   SI □  NO □        Alterazione della memoria:  SI □  NO  □    
Demenza: SI □  NO □   Depressione:  SI □  NO □    Ansia:  SI □  NO □    Problemi di Sonno:  SI □  NO □      Alterazione della Vista:   SI □  NO □         dell’Udito:  SI □  NO □          dell’Apprendimento:  SI □  NO □           Perdita di Peso:  SI □  NO □                       Anemia:  SI □  NO □                             Emorragie:  SI □  NO □    
Linfedemi    SI □  ( sede _______________________________________________________)         NO □
Coma:  SI □  NO □                                                                                         Rantolo Terminale SI □  NO □    Albuminemia: _________________ Leucociti e formula leucocitaria ______________________________
Portatore di Stomie:     Ano Praeternaturale □       Nefrotomie □       Tracheotomia □           Biliostomie □ 
Si alimenta:   da solo □                        aiuto parziale □                             aiuto completo □
Alimentazione:   tramite PEG □           Sondino Naso Gastrico □        Alimentazione Parenterale (NPTP) □
Porta catetere vescicale   SI □  NO □                Portatore di C.V.C. □               Port Venoso Sottocutaneo □
Mobilità: Allettamento (% nell’arco delle 24 ore) ___________ Deambulazione Autonoma senza Ausili □
Deambulazione autonoma con Ausili □                        Deambulazione con Aiuto di un Accompagnatore □
Ulcere da decubito: sede/i e stadio:__________________________________________________________
Lesioni cutanee: tipo, sede ed estensione:_____________________________________________________
Previsione clinica di sopravvivenza in settimane:_______________________________________________
Necessita di ossigeno terapia    si □  no □                    Necessità di aspirazione delle secrezioni SI □  NO □    
Necessita di  Curettage Rettali   SI □ NO □       Esiste una rete di Supporto Parentale/Amicale  SI □  NO □    
Se già usufruisce di altri servizi e quali:______________________________________________________
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Patologie concomitanti:___________________________________________________________________
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Eventuali altre annotazioni importanti per l’assistenza domiciliare:________________________________
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N.B. Si prega allegare documentazione sanitaria in possesso del paziente.
Data ________________________                              		                         Firma del Medico